中医问诊单
（请求医者填写，若是患者在求医帖中已经讲过的内容也请再填一下）    
出生 年 月 日？    
性别？    
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？   
体重（大概）？    
身高（大概）？    
近日感冒否？    
口干、口苦否？    
有痰？多少？颜色？    
是否有呕吐或呕吐感？    
鼻子畅通否？有无鼻炎？    
爱出汗否?出汗部位?    
怕冷还是怕热?    
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？    
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）    
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？    
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?    
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？    
胸闷不闷？    
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？    
背心有冷感还是爱出汗？    
胃口如何？    
偏食情况。喜欢吃什么？    
肚子痛不痛、胀不胀？
用手按肚子是舒服还是不舒服？  
感觉肠胃松软还是有包块?
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？    
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？    
尿是否有痛或不舒服感？    
男：是否有早泄、阳萎？    
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？    
腰腿是否有酸胀或其他不适感？    
大小腿是否有水肿迹象？    
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？    
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？    
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?    
精神状态如何？精力如何？    
血压是多少？   
每分钟脉搏跳动次数？    
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？    
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？    
舌苔：颜色，厚薄，分布？    
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？    
（患者若能发舌头图片更利于诊断）   
    
主要病情和症状。       
病情的发生原因及发病过程。    
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。
其他补充情况。