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保某,男,51岁。自小嗜酒,每餐饮白酒1斤。半年前独女失踪,寻觅未果,更以酒消愁。一年前间有四肢乏力,麻木,一周前更加重,伴头晕,双上肢震颤,于2010年9月拟诊“中风”收入我院。患者于住院第2天开始腹泻黄色水样便,大便日十余次,泻甚时失禁,纳差,无伴发热,腹痛、呕吐、呕血、黑便等。舌苔黄白而腻,舌质偏白,脉滑,沉按无力。

我等见其舌苔黄白而腻,脉滑,将其辩证为湿热内蕴之腹泻,投以葛根芩连汤,连服3剂,全无效果。予西药易蒙停、蒙脱石散等口服,亦未见疗效。患者仍每日腹泻黄色水样便10余次,时有失禁。遂请黄师前来查房指导。黄师查房时患者精神疲倦,少气懒言,诉反复腹泻水样便,纳差。黄师询问其是否伴有腹痛,患者答三天来从未伴腹痛。再查舌苔,苔虽腻,但舌质偏白,脉来沉按无力。

黄师即以理中汤加减,处方:

党参30,土炒白术30,炙甘草20,干姜15,赤石脂(包煎)30,石榴皮30。水煎内服,日1剂,共3剂。

患者服一剂后腹泻次数明显减少,当晚仅大便两次,未再失禁,再一剂腹泻止,胃纳、精神好转。

按:理中汤出自《伤寒论》,由人参、干姜、白术、炙甘草组成。诸药配合,中焦之寒得辛热而去,中焦之虚得甘温而复,清阳升而浊阴降,运化健而中焦治,故曰“理中”。综观本方,虽可治多病,究其实质,总不离中焦虚寒。

本案在方中加入赤石脂,取桃花汤温中涩肠之意。

我等向黄师讨教,为何病人急性起病,舌苔黄白而腻,投以葛根芩连汤未果,投入理中汤却立即起效?

师曰:病人虽急性起病,但无发热、腹痛,此其一。,

舌苔虽黄白而腻,但考虑患者长期嗜酒,嗜酒之人多见此舌苔,未必反映疾病本质,此其二。

患者精神疲倦,少气懒言,舌质偏淡,脉来沉按无力,一派虚寒之象,自非清热利湿之葛根芩连汤所能治,故无效,应投以理中汤。

我等平素信奉察舌苔,未知舌苔有时亦会欺我,辩证时只见表面未察本质,是未能收效之关键。本案之意义,值得深思。

弟子何丽娜问曰:你说理中汤方证无腹痛,有腹痛就有热,用半夏泻心汤。寒性中痛,如大建中汤。而太阴病又有腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛的桂枝加芍药汤证及太阳病篇的小建中汤证,现为何反不痛?

黄师答曰:腹泻的痛,有热的多为扭痛,可用半夏泻心汤、黄芩汤、葛根芩连汤。里急后重更用白头翁汤;理中是自利,无腹痛;大建中汤是寒疝,以腹痛为主,痛不可近,故用川椒。本来半夏泻心汤条文都无痛,只是痞。


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来自Android客户端1楼2017-03-23 01:29